Omurilik yaralanmaları sonucunda felç en belirgin sonuç olarak ortaya çıkar. Bunun yanı sıra, omurilik yaralanmalarının mesane, bağırsak, solunum gibi birçok vücut fonksiyonunu, kardiyovasküler ve cinsel fonksiyonları etkileyen yaygın sonuçları vardır. Ayrıca, omurilik yaralanmalarının sosyal, finansal ve psikolojik etkileri bulunur ve insanların yaşamlarının son dönemlerinde böbrek komplikasyonlarına ve kas-iskelet sistemi problemlerine yatkınlığını artırır. Omurilik felçli kişilerin tedavisi ve rehabilitasyonu sadece ilk tıbbi bakım ve tedavi ile sınırlı kalmaz, aynı zamanda tekerlekli sandalye dostu ortamlar, uygun evde bakım, ekipman, ulaşım, istihdam ve mali destek gerektirir. Bu nedenle, omurilik yaralanmaları ile başa çıkmak karmaşık bir süreçtir ve birçok sağlık hizmeti profesyoneli, kuruluş ve devlet hizmetlerini içerir. Fizyoterapistler omurilik yaralanması ile ilişkili sorunların tedavisinde rol oynar ve bunlar birçok vücut sistemiyle ilgilidir. Bu derlemede, omurilik yaralanmaları rehabilitasyonunun prensipleri ve fizyoterapi müdahalelerinin etkinliği özetlenmektedir.
Omurilik yaralanmalı kişilerin akut tıbbi yönetimi, omurilikteki nörolojik hasarı minimize etmeye ve iyileşmeyi optimize etmeye odaklanır. Omurganın stabilitesi çok önemlidir ve tedavi konservatif veya cerrahi olabilir. Cerrahi tedavi, konservatif tedaviye göre daha yaygın olmasına rağmen, her iki yaklaşımın üstünlüğü konusunda hala tartışmalar vardır. Ancak, spinal yönetim sadece bir akut tıbbi bakımın bir parçasıdır. Kan basıncı, dolaşım, solunum, mesane drenajı, bağırsak bakımı, beslenme ve vücut ısısı gibi diğer birçok yön de önemlidir. Ayrıca, hastaların ve ailelerinin psikolojik sıkıntılarını en aza indirmeye çalışmak da gereklidir. Bu aşamada fizyoterapi, solunum komplikasyonlarını tedavi etmeye ve uzun süreli yatak istirahatine bağlı kas-iskelet sistemi sorunlarını önlemeye odaklanır.
Omurilik felci sonrası rehabilitasyon, hastanın tıbbi olarak stabil hale gelmesiyle birlikte başlar ve süresi hastanın diğer yaralanmalar geçirme veya komplikasyon geliştirme durumuna bağlı olarak değişir. Fizik tedavi, hasta ve ekip odaklı bir yaklaşım içerir ve amacı, kişinin üretken ve tatmin edici bir yaşama geri dönmesini sağlamaktır. Öncelikler, kişiden kişiye farklılık gösterir. Yaygın olarak atıfta bulunan bir çalışmada, ABD’de 650’den fazla kişiden oluşan bir örnekleme dayanılarak yapılmıştır ve tetraplejisi olanların el ve üst ekstremite fonksiyonlarını yeniden kazanmaya en yüksek öncelik verdikleri, paraplejisi olanların ise cinsel fonksiyonları geri kazanmanın en önemli öncelikleri olduğu bulunmuştur. Yürüme yeteneğini yeniden kazanmak da her iki grupta yüksek bir öncelik olsa da genellikle en yüksek öncelik değildir.
Fizyoterapi, rehabilitasyon aşamasında yürüme, tekerlekli sandalye kullanma, transfer ve üst uzuv hareketleri gibi motor becerilere odaklanır. Avrupa’da yapılan bir çalışma, travmatik omurilik yaralanmasından sonra yürüme becerisinin yaş, kuadriseps ve gastroknemius gücü ile hafif dokunma hissine dayanarak tahmin edilebileceğini öne sürmektedir. Fakat bu tahminler yalnızca sınırlı sayıda veriye dayanır. Son çalışmada fizyoterapistlerin yaralanmadan 3 ay ve 1 yıl sonra hastaların yürüme olasılığını tahmin etme becerileri incelenmiştir. Çalışma, fizyoterapistlerin 1 yıl sonra yürüme olasılığını iyi bir şekilde tahmin edebildiğini göstermiştir. Ancak hastaların kendi hareketlilik beklentileri, fizyoterapistlerin tahminlerinden daha yüksektir. Bu uyumsuzluk, medyanın iyileşme konusundaki yanlış bilgilendirmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir.
Omurilik yaralanmalı bir hastanın değerlendirilmesi fizyoterapi yönetiminde önemli bir adımdır. Değerlendirme, gerçekçi hedefler belirlemek ve temel sorunları tanımlamak için yapılır. Bu amaçla yapılan değerlendirmeler özneldir ve hastanın transfer becerisini izlemeyi ve analiz etmeyi içerebilir. Değerlendirme ayrıca zaman içindeki iyileşmeyi izlemek için objektif bir yol sağlar. Bu amaç için daha standart ve objektif değerlendirmeler kullanılır. Örneğin, hastanın transfer için ihtiyaç duyduğu yardım miktarı veya transfer için geçen süre ölçülebilir. Bazı standartlaştırılmış ve objektif değerlendirmeler, altta yatan sorunları belirlemek ve tedaviyi yönlendirmek için de kullanılabilir.
Fizyoterapinin bir parçası olan aktivite sınırlamalarının değerlendirmeleri, kişinin motor becerilerini ölçmek için önemlidir. Bu değerlendirmeler, bozukluk değerlendirmeleri kadar standartlaştırılmış aktivite sınırlamalarını içerir. Omurilik Bağımsızlığı Ölçümü (SCIM) ve Yürüme İndeksi (WISCI) gibi değerlendirme araçları, kişinin bağımsızlık ve hareket yeteneğini ölçmek için kullanılır. SCIM, kişinin transferi, yürüme, giyinme, beslenme gibi becerilerini değerlendirirken, WISCI yürüme becerisini değerlendirir. Her iki değerlendirme aracının da bazı puanlama sorunları olmasına rağmen, dünyadaki çoğu omurilik yaralanması biriminde yaygın olarak kullanılmaktadır. Fizyoterapistler için değerlendirmelerin önemi göz önüne alındığında, uluslararası alanda fizyoterapiye özgü değerlendirme bataryaları hakkında bir fikir birliği olmadığını belirtmek önemlidir.
Fizik Tedavi Müdahaleleri
Tedavi için değerlendirme ve hedef belirleme süreci, tedavilerin yönlendirmesi için kullanılır. Yakın zamanda yapılan bir sayıma göre, sadece yaklaşık 60 klinik çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmalar, son yıllarda gerçekleştirilmiş olup, baş üstü süspansiyonlu koşu bandı yürüyüşü, robotik yürüme eğitimi, elektrik stimülasyonu gibi yüksek teknolojili ve pahalı müdahalelere odaklanmıştır. Avrupa ve Avustralya’da omurilik yaralanmaları birimlerinde yapılan bir çalışma, terapistlerin hala güçsüzlük, sınırlı hareket, kondisyon kısıtlamaları, ağrı ve solunum yetmezliği gibi basit müdahalelere daha fazla zaman ayırdığını ortaya koymuştur. Aynı zamanda yürüme, yatakta hareket, tekerlekli sandalye kullanımı ve üst uzuv kullanımını öğretmeye de zaman ayırmaktadırlar. Araştırmacıların öncelikleri ile klinisyenlerin sağladığı tedaviler arasında bir uyumsuzluk olduğu görülmektedir. Klinisyenler her zaman optimal tedavileri sağlamayabilir, ancak araştırmacılar da klinisyenler tarafından yaygın olarak uygulanan tedavilerin etkinliğini test etmemektedir.
Fizyoterapistler, omurilik felçli bireylere rehberlik etmek için yeterli kaliteli çalışmaların eksikliği nedeniyle diğer alanlardan elde edilen bilgileri kullanmalıdır. Yüksek kaliteli çalışmalar, bu bireylerin tedavilere nasıl yanıt vereceği konusunda daha doğru kanıtlar sağlayabilir. Fizyoterapistler, problem çözme yaklaşımını kullanarak tedavi seçimlerini yapmalıdır. Örneğin, bir C6 tetraplejisi olan bireyin tekerlekli sandalyeden yatağa transfer olmayı öğrenmek istemesi durumunda, fizyoterapistin uygun hareket stratejilerinin biyomekaniğini anlaması önemlidir. Fizyoterapistler, omurilik yaralanmalı bireyleri tedavi ederken çeşitli klinik becerilere ihtiyaç duyarlar. Yeni müdahalelere karşı açık fikirli olmak ve yüksek kaliteli kanıtlar etkinliklerini kanıtlayana kadar bu müdahaleleri benimsememek önemlidir. Düşük kaliteli kanıtlara dayanarak uygulanmamalıdır. Ayrıca, özellikle ticari çıkarlar içeriyorsa ve bireyler bunları faydalı olarak görüyorsa, standart uygulama olarak hızla yaygınlaşabilirler.
Fizyoterapinin amacı, gücü artırmak için müdahaleler yapmaktır. Omurilik felçli kişilerde güçsüzlük, önemli bir engel oluşturur. Bu nedenle fizyoterapistler, güç eğitimi müdahalelerini uygularlar. Örneğin, yürümeye çalışan bir kişi veya tekerlekli sandalyeden kalkma becerisini geliştirmeye çalışan bir paraplejik kişi için uygun üst ekstremite kuvvet antrenmanı yapılması gerekmektedir. Omurilik felçli bir kişinin nörolojik olarak sağlam kasları, sağlıklı bir kişinin kaslarından farklı tepki vermez. Bu nedenle, aşamalı bir direnç antrenmanı programı uygulanmalıdır. Bu tür eğitim, işlevsel bir beceri bağlamında gerçekleştirilmeli ve kanıta dayalı uygulamalara rehberlik etmelidir. Omurilik felçli kasları olan kişilerde, güçlü kanıtların yanı sıra fonksiyonda eşlik eden değişikliklerle birlikte güç ve nörolojik durumdaki artışları gösteren çalışmalar mevcuttur.
Kısmi felçli kaslarda gücü artırmak için hangi egzersiz yöntemlerinin en uygun olduğu hala belirsizdir. Bazı çalışmalar, aşamalı direnç eğitimi ve elektrik stimülasyonunun bir kombinasyonunun kuvveti artırabileceğini göstermiştir. Ayrıca, direnç antrenmanı programlarının elektrik stimülasyonu ile birlikte kullanılıp kullanılamayacağı da henüz belirsizdir. Bu alanda yapılan dört randomize kontrollü çalışmanın sonuçlarına bakıldığında, omurilik yaralanmalı kişilerin kısmi felçli kuadriseps kaslarını güçlendirme programlarından en iyi sonuçları aşamalı direnç eğitimi ve elektrik stimülasyonu kombinasyonuyla elde ettiği görülmüştür. Bununla birlikte, bu sonuçların kesinliği belirsizdir ve daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Sonuç olarak, kısmi felçli kasların gücünü artırmak için en etkili egzersiz yönteminin ne olduğu hala belirsizdir. Ancak, düşük yük ve yüksek tekrarlar içeren fonksiyonel görevlerin tekrar tekrar uygulanmasıyla serpiştirilmiş aşamalı direnç eğitiminin bir kombinasyonu, uygun bir yaklaşım olabilir. Ayrıca, elektrik stimülasyonunun da kullanılması, felçli kaslarda atrofiyi önlemek ve nöral onarımı teşvik etmek gibi amaçlar için faydalı olabilir. Ancak, bu konuda daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır ve elektrik stimülasyonunun sadece gücü artırma etkisi konusunda kesin bir kanıta sahip değiliz.
Kontraktürler
Kontraktürleri tedavi etmek ve önlemek için fizyoterapi müdahaleleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Kontraktürler, omurilik yaralanması sonrasında sık görülen bir sorundur. Yapılan çalışmalar, omurilik yaralanması geçiren kişilerin büyük bir kısmının bir yıl içinde en az bir belirgin kontraktür geliştirdiğini göstermektedir. Ayrıca, tetraplejisi olan kişilerin de rehabilitasyon başladıktan sonra omuz hareket açıklığı kaybı yaşadığı tespit edilmiştir. Bununla birlikte, bu çalışmaların uzun süreli takip yapmamaları, kontraktürlerin ilerleyebildiğini gösteren anekdot kanıtlarının varlığını ortaya koymuştur. Kontraktürlerin tedavisinde ve önlenmesinde yaygın olarak kullanılan müdahaleler arasında pasif hareketler ve esneme yer almaktadır. Ancak, bu müdahalelerin etkinliği hakkında belirsizlikler bulunmaktadır. Yapılan üç klinik çalışma ve meta-analizler, esnemenin ve pasif hareketlerin kontraktürler üzerinde küçük bir etkisi olduğunu göstermektedir. Ancak, bu çalışmaların çoğu kısa süreli esneme veya pasif hareketler uygulamış ve uzun süreli etkilerini değerlendirememiştir. Bu nedenle, esneme ve pasif hareketlerin uzun süreli ve düzenli olarak uygulandığında daha etkili olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca, esneme hareketlerinin süresi ve pasif hareketlerin sıklığı konusunda da net bilgiler bulunmamaktadır. Sonuç olarak, kontraktürlerin tedavisi ve önlenmesi için fizyoterapi müdahaleleri kullanılmaktadır. Esneme ve pasif hareketlerin kontraktürler üzerinde küçük bir etkisi olduğu gösterilmektedir, ancak daha uzun süreli ve yüksek dozlarda uygulandığında daha etkili olabileceği düşünülmektedir. Bununla birlikte, daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir ve bu müdahalelerin nasıl ve ne kadar süreyle uygulanması gerektiği konusunda net bilgilere ihtiyaç vardır. Kontraktürleri önlemek için erken müdahalenin önemli olduğu unutulmamalıdır.
Fizyoterapinin motor becerileri geliştirmek için kullanılan yöntemlerin çoğu, hastaların yürüme, transfer, tekerlekli sandalye kullanımı ve üst vücut hareketleri gibi motor görevleri yapma yeteneklerini artırmayı hedeflemektedir. Bu terapiler genellikle motor öğrenme prensiplerine dayalıdır. Motor öğrenme ilkeleri aynı zamanda yürüme potansiyeline sahip olan kişilerde yürüme eğitimi için de kullanılabilir. Eğer bir hastada yaygın felç varsa ve amaç ortezler ve yürüme yardımcıları ile yürümekse, hastanın bu araçlarla yürüme pratiği yapması gerekmektedir. Eğer bir hasta nörolojik iyileşme potansiyeline sahipse ve amacı yürüyebilen bir insan gibi yürümekse, hastanın yürüyebilen bir insana mümkün olduğunca benzer şekilde yürüme pratiği yapması önerilmektedir.
Yürüme eğitimi stratejilerinin kimlere sağlanması gerektiği ve iyi bir nörolojik iyileşme potansiyeline sahip kimlere sağlanması gerektiği hala tartışmalıdır. Bazıları, tüm hastalara yürüme eğitimi sağlanması gerektiğini savunurken, diğerleri maliyetler ve yan etkiler nedeniyle bu tür tedavilerin herkes için uygun olmadığını düşünmektedir. Ayrıca, yürümeye odaklanmak, oturur pozisyondan bağımsızlık kazanma becerisinden uzaklaşmaktadır. Bu nedenle, denge ve farklı yaklaşımların gerekliliği önemlidir.
Son zamanlarda omurilik yaralanmaları sonrası nöral plastisite ve nöral iyileşmeye odaklanılması, “aktivite temelli terapi” adı verilen yeni bir terimin ortaya çıkmasına yol açmıştır. Bu terapinin net bir tanımı zordur, ancak Carr ve Shepherd tarafından önerilen yoğun pratiklere dayalı bir yaklaşım olduğu düşünülmektedir. Yoğun fizyoterapinin bazı çalışmalarda yürüyüş ve güç geliştirmeye katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Bu yüzden olabilecek en erken dönemde fizik tedavi hizmeti almakta fayda vardır. Hasta evden ya da hastaneden çıkamayacak durumda olduğunda evde ya da hastanede fizik tedavi hizmeti verebilecek bir kurum ile görüşerek erken dönem tedavi avantajlarını kaçırmamanız önerilir.